像極了義大利!生得少,活得長,我們的老年誰來顧?

by:徽徽
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本文經授權轉載自友站研之有物文/ 採訪編輯|劉芝吟、美術設計|林洵安 

老年,是我們所有人的未來式。在台灣,也是越來越多人的現在進行式。當新聞不時出現疲憊照顧者、又窮又孤單的下流老人、非法安養院,老後可以依靠誰?我們準備好面對老年的旅程了嗎?過去台灣大多與日、韓等東亞國家做參照,「研之有物」專訪中研院歐美研究所柯瓊芳研究員,她發現,義大利和我們有高度相似性,透過既義式又台味的對照,提供老齡照護的省思。

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除了和東亞國家做參照,台灣社會在老後照顧這一塊與義大利也能做有趣的對照和比較。

Photo: daarwasik

您搭乘的「人口老化超快列車」,正加速前進中

「2014 年我到義大利做研究,每天會經過一家醫院。醫院門口就像跨國市集,各種國籍的面孔在那裡擺地攤,波蘭、印度、菲律賓、烏克蘭人……」柯瓊芳回憶起數年前的歐洲行。

這些人為何千里迢迢來到這個南歐大國?

「外國同事告訴我,義大利有非常非常多老人,家人無法照顧時,就會雇用外籍看護。這些長輩住院,陪同的外籍看護會抽空外出透氣走動,醫院門口的低價商品地攤也就變成外籍看護的購物中心。」

新冠疫情暴襲時,義大利的醫療系統一度崩潰,部分原因即是:每 4 位義大利人,近乎就有 1 位是銀髮族。在這個超級高齡國家,男性平均壽命 81.2 歲,女性 85.6 歲。

但悲傷的是,長壽未必是樂事,義大利男人出生時的平均健康餘命僅 66.8 歲,代表他們五分之一的人生可能在不健康的日子中度過!比悲傷更悲傷的是,接下來,誰來照顧老人?

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WHO 自 2000 年提出「健康餘命」,指的是死亡前扣除不健康、無法自由行動的年歲後,實際的健康時光。台灣平均壽命延長,但不健康歲月也增加,代表失能、慢性病等將成為老齡照護的隱憂。
圖│研之有物(資料來源│柯瓊芳)

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台義相似 1:活得長、生得少

柯瓊芳彷彿看見了台灣的未來圖像,她開始投入義大利老人照護的研究。

「台灣有點誤打誤撞,許多外籍配偶實際上是隱形的家庭看護,這讓我們延後面對照護缺口。」她率直地說:「但這幾年,我們也開始擔憂起高齡化議題。歐美是不是也有相同困境呢?我發現義大利是一個非常值得探究的國家。」

我們與義大利這個遙遠的地中海國度,有許多相似的疊影。比如,老人越來越多,新生兒越來越少。

2019 年,台灣搭上的高齡列車一路奔向前,超過 15%為老齡人口 ;但這一年我們的總生育率(Period Total Fertility Rate)只有 1.05%,在「世界人口綜論」的報告中全球排名吊車尾!義大利不遑多讓,2016 年名列歐盟會員國中最不愛生的。

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台灣少子、高齡現象持續攀升,總出生率逐漸下降,老年人口比例迅速往超高齡國家邁進。2019 年底台灣老化指數(65 歲以上人口/0-14 歲人口)已達到 119.82,代表未來世代的撫養壓力將會大增。
圖│研之有物

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台義相似2:不是不想生,而是沒結婚

什麼原因讓人口結構「銀」得發亮?又是為什麼,大家都不生孩子了?

試試從親友隨機街訪,「養孩子多花錢,誰敢生啊。」「兩個恰恰好?一個都苦哈哈了!」不敢生、不願生是我們的日常版解釋。但真的只是這樣嗎?

過去研究數據顯示,少子化並非大家不生第二胎,而是結婚率不斷下降──在台灣,越來越多育齡人口沒有找到合適伴侶,選擇或非自願拒絕婚姻,又哪來的育兒大計!回頭看看義大利,結婚率同樣是歐盟末段班。結婚率低、總生育率低,非婚生育率也遠遠被法國、荷蘭、愛沙尼亞甩在後頭。

從這個角度觀察,義大利與台灣、日本彷彿困在同一條胡同裡,不想生的人或許沒有那麼多,問題在於結婚率不停下滑,但社會不支持非婚生子。

當「婚育包裹」(孩子要在婚姻關係中誕生)仍是主流文化,未婚、遲婚卻日趨普遍,沒有走入婚姻的人便「自動」成為了不生孩子的人。

「我曾經做過一項研究,性別平等、生育率、非婚生育率呈現高度相關!」柯瓊芳說明這個有趣的發現。她以「當社會的工作機會稀少時,你是否支持應優先把機會給男性?」作為性平指標,分析歐盟國家的婚育關係。結果發現:

越支持傳統性別分工的國家,人們越不會選擇非婚生子,總生育率也越低。

義大利就是現成的例子。相反的,在法國、德國、丹麥、瑞典,人們不一定踏入正式婚姻,可能註冊為伴侶、同居關係,但仍然共同養兒育女。

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義大利總生育率墊底,結婚率(僅略高於斯洛維尼亞)、非婚生育率也是歐盟末段班。研究發現,三者具有相關性,少子化原因和台灣相似,背後隱藏著「婚育文化」。
圖│研之有物(資料來源│柯瓊芳)

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台義相似3:家庭萬萬歲

相似的少子化、婚育文化,義大利人的家庭價值也很台灣味。

根據歐洲價值觀調查,各國對「父母應該竭盡所能照顧子女」大多雙手贊成;不過被問到「無論父母是否盡到責任,子女都應該敬愛父母」、「照顧體弱或生病的父母,是成年子女的責任」,結果天壤之別!

87%的義大利人認為應該奉養爸媽,但是贊成的瑞典、丹麥人卻只有約 25% 。

柯瓊芳分析,北歐國家傾向「接力式奉養」,父母照顧子女,孩子成年了繼續把資源傳遞給下一代。相反的,義大利、西班牙、希臘等南歐國家則接近儒家的孝道文化,重視父母高過孩子,撫養照顧老邁爸媽更是天經地義。

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各國對愛護小孩態度差異不大。但南歐多半認同兒女要照顧年邁父母;北歐則傾向個人主義,成年後便各自組成家庭。1998 年,也有超過 9 成台灣人認為不論父母是否盡責,子女都應該敬愛爸媽;但瑞典只有 55%的受訪者認同。
圖│研之有物(資料來源│柯瓊芳)

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打從中世紀,因為生產制度影響,義大利人即流行以大家族為單位。佃農需要上繳部分收成給地主,單兵作戰拚不過團體戰,地主自然傾向租給大家族,回收更超值。這種歷史傳統影響了南歐的家庭文化。今日,許多義大利大企業、知名品牌仍是由家族經營。

義大利另一個特色也很「台式」:阿公、阿嬤會幫忙帶孫,接小孩下課、陪玩照顧,家庭互動親密,就如同許多台灣老人家的日常,也顯示出義式家庭共同養老、育兒的文化。

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在人口老化的義大利,長輩們就算無法自理也不願意去安養院,反而希望交由家人照顧。

Photo: John van Hulsen

汙名化的安養機構

過去父母老了,兒女一肩扛起;但如今,生得少、活得長,義大利面臨了台灣很熟悉的煩惱:越來越多人無力照顧長輩。「家庭養老」的功能正遭受挑戰。

過往這些照顧壓力大多由女性承擔,每個家庭背後都有一位偉大的女人,顧小孩、顧老人。隨著婦女就業率提升,加上不斷延後的高齡化壽命、漫長的不健康歲月,「自家的老人自家顧」變成說不出口的苦。

但奇特的是,北歐、西歐普遍的安養機構,在義大利卻不怎麼受歡迎。

義大利無法自理生活的老人大約 150-270 萬,僅僅 28%住進安養院。柯瓊芳解釋,在高度家庭主義的社會中,照顧是子女理所當然的責任,把年邁老父母送入安養院,老一輩台灣人可能痛罵子孫大不孝,傳統義大利人則會用「cold-hearted」眼神殺死你!

安養院被義大利人視為「窮人的救濟機構」,又窮又冷血才把父母「放生」。沉甸甸的汙名,讓中產階級對老齡照護設施更避之唯恐不及。

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雇用相對低廉的外籍看護,是義大利目前普遍流行的照護選擇。如同目前台灣多以「移工」取代外勞、瑪麗亞稱呼,近年義大利也逐漸改稱 family assistant,不再用有汙名意涵的 badanti。

Photo: sKamerameha

義大利的「瑪麗亞」:Badanti

找看護到家裡幫佣,成為最佳折衷方案。

和台灣相似,居家看護大部分是女性外籍勞工,傳統被稱作 Badanti。不過,台灣外籍看護必須由正式管道申請,義大利則多半是非法雇用,估計至少有 70 萬以上的黑戶。

原因是,義大利政府對外籍勞工有嚴格的權益規定:簽訂正式工作契約,勞雇雙方繳交勞工保險,勞動條件也需符合規定,包括一年保障 13 個月薪水、享有育嬰假、法定特休……。若看護入住家裡,雇主還需要證明自己年薪超過 2 萬歐元(近 70 萬新台幣),每週保證至少雇用勞工 20 小時。

因此,不少家庭喜歡偷偷雇用 Badanti,省下「法定成本」。她們大部分來自羅馬尼亞、波蘭、烏克蘭等平均薪資較低的歐洲國家,有些則遠從同樣為天主教信仰的菲律賓而來;年齡多為 40-50 歲中高年女性,為了貼補家用,跨境到義大利工作。

只要做出口碑,雇主間會互相介紹。就連教會都當起「良心仲介」,私下幫弱勢移工和老人家庭媒合,退休人員組織也擔任重要情報站。在西西里島,電線杆上甚至能看到不少「小廣告」。「由此可見,這個市場需求有多龐大蓬勃。」

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在義大利,要找到品質佳的照護機構很難,再加上照護機構在社區不夠普及的關係,搬到照護機構往往意味著與過去的社交網絡說再見。

Photo: Paolo Margari

老齡照護是誰的責任?老人、子女、政府

雇用看護成為現代家庭的喘息之道,但當經濟結構、性別分工、社會環境都已大不同,養兒不一定能防老,還得祈禱別被啃老!許多人不免也想問:政府的安全網在哪裡?

在義大利,要尋覓品質佳的照護機構,不是價格昂貴,就是得苦苦排隊。公設安養中心大不足,讓安養院與大家的距離更加遙遠。

柯瓊芳提到,荷蘭照護設施非常普遍,分散在社區中,住在養老院的長輩依然在地生活。就算子女不能時時探望,鄰人、朋友也能常常來往。但義大利安養院不夠普及,距離遠、舟車勞頓,原本的社交網絡被切斷,自然更排斥老年移居。

社會安全網不足、國家不積極設置長照機構,顯示了政府的角色被邊緣化。

過去就有研究,在荷蘭、瑞典、丹麥等國,大眾普遍認為政府有責任提供老齡照護,年紀大了,會優先選擇入住安養機構或接受政府居家照護。相反的,南歐有超過三分之一受訪者,把殷殷期待的眼神投向兒女。

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義大利政府每月提供約 480 歐元給嚴重失能的老人,少數地方政府另外發放 300-500 元津貼。有些人認為,政府以現金補助取代照護機構,讓義大利家庭傳統得以被保留。但外籍看護工是否為長久之策,仍值得觀察。

Photo: Sterling Lanier

外籍看護是長久之策嗎?

但人口老化的指針答答答快轉,單靠家庭、看護真的能撐起養老一片天?這些困擾顯然很有既視感,讓我們把鏡頭轉回台灣。

2017 年調查,54%台灣老人認為和配偶、子孫共居是最佳選擇,比起 2013 年的 65%減少,但仍超過半數。柯瓊芳觀察,家庭照護仍被視為主軸,但隨著社會文化改變,公共照護機構、日托中心已是不可避免的趨勢。

她直言,外籍看護除了是折衷選擇,也應該是過渡方案。

「不論台灣或義大利,我們身在家庭主義、資本生活的兩面夾擊,當公共照護資源還沒完全建立起來,多數人只能暫時從 family model of care(家庭照顧模式),轉向 migrant in the family model of care(外籍看護在家照顧模式)。」

維持在家老化,但照顧者從兒女轉換成外籍勞工。而台灣其實更有一大群「隱形看護」是外籍配偶,她們多半和公公、公婆同住,身兼沒被看見的家庭照護工作。

兩國仰賴低薪外籍幫傭,暫時喘息。但是若輸出國、輸入國的薪資水平逐漸靠近,未來很可能出現缺工。同時,子女數減少,即便是雇用外籍看護,經濟壓力也將越來越沉重。

長遠來看,公共性的長照服務仍是重要方向。

柯瓊芳樂觀地說,根據台灣歷年老人生活狀況調查報告,教育程度越高,健康狀況越好,越能接受入住安養機構;長照 2.0 結合在家與在地老化,也能減少長輩移居的困擾。可以想像,老齡照護模式將持續改變。

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從跨國婚姻轉向老齡照護研究,柯瓊芳笑著說:「因為我也慢慢老了。」價值觀的衝擊與調適,是老齡議題最讓她感興趣的焦點。她總結道,長輩也需要再教育,學習自主生活、以更彈性的方式和下一代互動,而不是情緒勒索,才能有雙贏的老後。
圖│ 研之有物

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代代相養走向社會共同養老

法國哲學家西蒙波娃說:「一個社會怎麼對待老人,揭示出這個社會的原則和目的。」

看看義大利,回頭思考台灣。外國路線未必能複製,但相似的困境與嘗試仍可提供反思。好比在義大利,天主教教會除了改設養老與日托空間,也會提供社區送餐服務。未來,台灣宗教組織、衛生所、偏鄉學校、便利超商,或許也能加入公共照護行列,打造「街角日托」。

除了照護制度,柯瓊芳強調正視老邁和死亡議題、創造友善老齡文化,也是台灣的課題。比如,提供多元銀髮節目或有聲書,傳遞運動、營養、用藥、反詐騙常識;鼓勵青銀共居和交流;推動老人再教育。當我們提供更多文化資源,高齡的人們才不會在急速前行的旅途中被丟下。

「現代家庭的樣貌已經改變,走向我們與政府,而非我們各自與家庭的關係。例如幼兒公托、教育,都需要國家共同承擔責任。」柯瓊芳語帶關切地說:

只有完善的現代化制度支持,包括長照、年金,我們才可能從傳統代代相養走向社會共同養老。


【研之有物】延伸閱讀:
01 柯瓊芳 ,〈老人照護、性別角色與家庭功能:義大利與台灣的比較研究〉,《中央研究院院訊》,2017
02 柯瓊芳 ,〈誰來照顧老人?歐盟各國奉養態度的比較分析〉,《人口學刊》,2002
03 柯瓊芳個人網頁