疾病統一世界
1492 年 8 月 3 號夜晚，正要從西班牙出航的哥倫布大概沒想到，這趟茫茫的旅程除了即將打破舊世界想像，同時，天花、麻疹、結核病等疾病，也將跟著探險隊「登入」世界彼端。
早在麥當勞、星巴克、好萊塢電影成為「強勢語言」之前，看不見的病毒、細菌已經隨著人類的貿易、戰爭與頻繁遷徙，悄悄「非武力」佔領全球。這是歷史學者勒華拉杜里（Emmanuel Le Roy Ladurie）提出的概念──疾病統一世界。
李尚仁提到，無論是十七、十八世紀黃熱病大流行、十九世紀的霍亂，都能看到病菌跟隨著殖民者、軍隊、貿易商，從原先流行地區往外擴散，許多風土病因此成為全球流行病。
以惡性瘧疾為例，原本盛行於熱帶地區。由於北美蔗園擴展、勞動人力不足，大量黑奴被運往美洲大陸，帶有瘧原蟲的患者與瘧蚊，便無聲無息地跟隨奴隸登上輪船，跨過大西洋，加勒比海地區一度成為殖民與被殖民者的集體墳場。
疾病全球化下的不平等：洗手是一種特權！
疾病全線攻佔世界，但世界真的被疾病「統一／同一」了嗎？
看看全球現況，只能說一樣病毒百樣情──面對來勢洶洶的 Covid-19 ，亞洲國家瘋搶口罩、歐美民眾則視戴口罩為趴趴走的病人；有的國家強力封城，也有地區佛系抗疫。
被疾病急速統一的世界，彷彿又劇烈分化。
李尚仁以歷史學者阿諾（David Arnold）「對統一論的反擊」觀點，進一步說明，懸殊的貧富差距、醫療資源、對抗疾病的能力，導致同一種疾病在世界各地，呈現迥異的影響。甚至，疾病還可能加劇各國間的分化與不平等！
例如，伊波拉病毒大舉肆虐非洲時，死亡率超過七成。雖然美國、歐洲也有醫療人員在疫區染疫回國的案例，但病毒很快就被這些相對富裕、醫療完善的國家擋下。
「醫療資源造成的疾病差異化，更突顯了貧富差距形成的公衛不平等。」近期的新冠疫情，再度顯露疾病全球化後的不平等面貌。
「能洗手是特權，說明有自來水；有乾洗手液也是特權，說明你有錢購買它；禁足不出門也是特權，說明你有能力不出門工作。」
一名印度醫師的社群發文陳述出，面對災難衝擊，資源與風險承受度，往往決定了族群、個人遭受的傷害，同時在孤立無援下，進一步加劇原本的不平等處境。
隔離、檢疫所、疾管局，都很「老派」
對戰瘟疫，抗原 PCR 檢測、快篩、病毒基因定序是時代新武器，但有更多大家熟悉的抗疫手法，其實相當古老。
1347 年黑死病大爆發，瘟疫以地中海西西里島為起點，隨著貿易路線往法國、英國蔓延，奪走歐洲至少 1/3 人口性命。此後每隔幾年，瘟疫便捲土重來。
當時地中海城邦認為，瘟疫是被外地人帶進來，拉古薩共和國（位於今日的克羅埃西亞）率先頒布「檢疫」規定。貿易船隻必須停泊隔離三十天才能上岸，後來又延長為四十天。
今日隔離檢疫（quarantine）的英文，就是源自義大利文的「四十 」（quaranta giorni）。
「隔離所」（pest house）也在法國亞維儂誕生，教會搭蓋簡單的小木屋，專門收容隔離染病者和可疑病患，阻絕疾病擴散。另外，義大利城邦開始設置檢疫單位，訂定法令整治城市環境，例如：規定墳墓距離、屍體埋葬深度、監獄人數、進行清潔檢查等等。
地中海城邦一系列的疫病管理，可以說是現代國家介入公共衛生的先驅。
防疫的歷史淵源：什麼變了？什麼始終如一？
李尚仁提到：「人類對付疫病，技術會不斷更新，但許多觀念原則是一樣的，有其歷史脈絡。」
在中古時期，沒有病毒、細菌、病媒蚊的微生物概念，但人們透過經驗觀察、實作操練，逐漸摸索出防治策略。換句話說，武器簡陋，守備心法卻隱約相似。好比，拉長時間、空間管控，就是不變的核心原則。演變至今日，又再衍生出居家隔離、負壓病房、封城等各種現代化形式。
社交距離也有「古代版」。室內 1.5、室外 1 公尺，在十六世紀，則是「一根拐杖的距離」。米蘭主教規定神職人員必須隨身帶著拐杖，神父與信徒隔著拐杖之遙互動。
疫調追蹤，同樣自古承襲。黃熱病本來是熱帶疾病，十九世紀中卻在溫帶的英國威爾斯爆發一場疫情，當地展開排查，一路追追追發現，瘟疫是在一艘船隻抵達後發生。當時的人完全不清楚黃熱病的真正病原，但仍能透過疫調追蹤找出感染源。
「從今日眼光來看，古代的疾病知識或許不完整，但人們可以透過現象觀察，找出因應之道，這些雛型也不斷累積至今。」李尚仁分析：「這也打破了我們的認知：不完全正確的知識，仍然可能找到某種有效行動！」
意想不到的是，醫院、隔離所的角色大逆轉！今日，醫院是正面迎敵、搶救病人的一線戰場；但過往，醫院則更像消極治療、聽任自然的留置區。
以十九世紀為分水嶺，以前的人生病由醫生出診，醫院只是窮人、病患的收容所。相較於當代醫療體系明亮、乾淨、專業的形象；十九世紀前，隔離所如同集中營，一二樓沒有窗戶，封閉、陰暗、與世隔絕，形同「圓形監獄」。一旦疑似染病被送進去，只能默默祈禱死神別點到名。
十四世紀的黑死病，促成西方防疫政策、隔離檢疫、公衛機關的成形，也讓歐洲累積不少疾病與醫學知識。
「佛系防疫」背後的自由主義傳統：英國今昔
要不要普篩？集中或居家隔離？何時封城？今日防疫策略之爭，時刻上演。從中國的強力封城，到起先不想封城而被戲稱為「佛系防疫」的英國，李尚仁認為，這些現象展現了各地面對疾病的反應。由歷史的角度來看，亦呈現各國社會文化傳統，以及對「傳染」立場的不同。
疾病是否會「人傳人」？微生物學問世之前，有兩派陣營。「接觸傳染派」認為，疾病來自某種類毒素，會因為接觸病人、衣物、貨物進入體內，造成身體病變敗壞。光譜另一端主張「空氣傳染」，生病是遭瘴氣汙染，髒汙的環境是病源。
兩種傳染概念衍生出不同的防疫方式，前者主張隔離檢疫，後者傾向整治環境清潔的公共衛生作法。英國是公衛派，通常較不支持隔離檢疫制度。
李尚仁解釋，光譜兩端的選擇，反映了個人、國家的政治思想。十九世紀霍亂盛行，以英、法兩國來對照，法國更為中央集權，且就在地中海有港口城市，擔心來自亞洲的霍亂傳到本國，因此主張在蘇彞士運河實施較嚴格的檢疫制度。身為貿易島國的英國，在經濟與政治思想則偏好自由貿易，反對會影響商業的船隻檢疫。
可以說，疫病治理與國家政治文化、經濟思維以及技術官僚的醫學取向，皆息息相關。這次疫情，我們也可由這些角度來理解，為何英國、荷蘭、瑞典等國家對於採行大規模嚴格封城，更為遲疑。
大英帝國作為貿易海運大國，商船一律隔離，損失極大。因此十九世紀英國反對接觸傳染說，採行公衛改革，興建下水道、改善飲水、街道垃圾，積極介入城市衛生。
一方面他們認為，疫病來自髒亂環境的瘴氣，另外，當時英國是效益主義者在推動公衛改革，認為改善貧民的生活環境，可避免勞工階級男性家長生病，全家經濟陷入困境而依靠國家救濟的狀況，進而增進經濟生產與國力，取得更大效益。
「防疫是很政治的，背後往往連結更深的政治立場、意識與價值主張。」李尚仁直言。
古今省思：恐懼、想像與衝突
人類與疫病交戰至今，除了防疫治理淵遠流長，另一項相當古老的是：恐懼與衝突。
敦睦艦爆發集體感染，伴隨著足跡定位，譴責聲浪重重而來，在此之前，小明事件、歐美返國潮都曾引發獵巫爭論。李尚仁指出，
重大疫病會放大集體恐懼，同時折射出社會潛存固有的政治、族群與文化衝突。
十九世紀霍亂便是黑色的一頁。
法國大革命以來長期政局不穩，政治對立急速上升。霍亂疫情爆發後，巴黎貧窮市民猜疑政府下毒清理貧民與反對派；上層階級則怪罪窮人衛生差、飲酒淫蕩，髒亂不潔。謠言四起，引發暴力衝突。
「一切都是因為醫生想解剖，才害死這麼多人命！」在英國，仇恨的對象指向醫生。1832 年英國通過解剖法，是衝突的背景。此前，已有盜墓幫派竊取剛下葬的窮人遺體販賣給醫學校，貧民懷疑幕後黑手是培訓外科技術的醫院，種下仇恨；解剖法通過後，等同合法提供醫學院無人認領的窮人屍體。階級猜忌不斷累積，加上原本的緊張關係，在霍亂流行時一舉爆發。
疾病如同人類文明史的照妖鏡，在不同的時期，照映出社會存在已久的族群、階級矛盾。
疾病史研究的啟發：人類是否不斷重複？
歷史提醒我們，面對疫病，要對抗的不只是病毒，還有人們的恐懼與劃界排他行動。但，你或許會忍不住疑惑：難道人類疫病史就是不斷重複的輪迴嗎？
「用重複來形容社會面對疫病的反應，不完全是正確的字眼。」李尚仁強調，不同的疫情、醫療技術、政治運作、人民反應，都讓每場傳染病大流行都帶來新課題。
然而，其中也有似曾相識。
疫調、無症狀傳播、檢疫隔離，這些疾病史的累積，讓實作經驗得以延續。更值得留意的是疾病的「政治」──思想傳統、共同體需求、劃界反應與排他恐懼，同樣能從過去找到高度對照。歷史延續性，遠比想像得更高！
「我們看似活在進步的時代，但對照歷史，你就會發現，許多想法與反應其實相當古老。」李尚仁認為，這也正是歷史研究的意義。
研究歷史，能讓我們時時回頭凝視、反省，警惕那些「重複」的恐懼和排斥。
同時，歷史也告訴我們，除了知識、科技之外，官僚反應或許更重要。如何避免放大集體恐懼，讓社會、官僚決策體制有效而持續動員，有時比知識技術更關鍵。
疾病不只是狹義的醫學問題，也是政治問題，瘟疫史如是說。
【研之有物】延伸閱讀：
01 熱帶的病媒蟲，是如何被發現？一段從英國到廈門的醫學史
02 《醫療與帝國：從全球史看現代醫學的誕生》，Pratik Chakrabarti 著，李尚仁譯，左岸文化，2019
03 李尚仁的個人網頁
04 李尚仁／佛系、豪賭或務實？英國防疫政策下的社會文化
05 解答史上最著名的瘟疫之謎──黑死病
06 李尚仁／英國防疫政策爭議：看似超前部署，實為混亂無方？
07 《Yellow Fever in the North: The Methods of Epidemiology》William Coleman, University of Wisconsin Press, 1987
08 《 Disease and the Modern World》Mark Harrison, Polity, 2004
09 知識饗宴演講：長著翅膀的死神：發現蚊子病媒的歷史