第一階段調查報告出爐
周三(30)，一份由英國退休法官摩爾-比克爵士(Sir Martin Moore-Bick)負責的調查報告將向大眾公開，這份一千頁的報告詳述了 2017年倫敦格蘭菲塔(Grenfell Tower)大火當晚究竟發生了什麼事。在報告公開前，有些媒體已經獲得報告的部分內容，火災罹難者家屬則已看過報告。
當晚發生了什麼事？
回到 2017年6月14日當天凌晨，位於倫敦北肯辛頓區(North Kensington)、有 24層樓高的格蘭菲塔發生火災，火勢竄升地又急又烈，很快就由下往上吞噬整棟大樓，最後造成 72人死亡、74人受傷。
起火原因：冰櫃電氣故障
調查報告中寫到，起火原因是位於四樓套房中「廚房大冰櫃產生的電氣故障」。報告中也提到，要是消防員和接線人員一開始沒有叫民眾待在室內不要動，可能不會有那麼多的傷亡。
第二階段調查建材和設計
這份調查報告還原了大火當天的情形，不過，裡頭並沒有深入挖掘格蘭菲塔的易燃建材和設計問題，調查小組把這個問題放到第二階段處理。然而，他們這麼做引來了不少批評，批評者認為他們應該先調查格蘭菲塔本身的問題，畢竟這個問題比大火當天消防隊犯下的任何錯誤還要危險。
預計2022年才會完成
而第二階段的調查報告預計在 2022年才會完成，雖然檢警持續調查格蘭菲塔大火，但要一直到第二階段的調查報告出爐，檢方才有可能決定要在刑事上起訴誰。
被包在易燃防雨板之中
回到已經出爐的第一階段報告，負責帶領調查的摩爾-比克爵士表示，火勢竄升地這麼快的主要原因在「整棟建築包裹在夾有易燃的聚乙烯芯的鋁複合材料(aluminium composite material，ACM)防雨板」中，「這就像是燃料一樣」。
成本低廉又好用，但是......
這種鋪設在外牆的防雨板能隔絕天氣帶來的影響、讓老建築看起來煥然一新、成本又低廉，使得它成為許多建商的首選──唯一的問題是，該防雨板因為易燃的特性，在美國、許多歐洲國家都已經被禁止使用。
凸顯英國監管漏洞
不過，這種防雨板並沒有被英國禁止使用，這也點出了英國的監管漏洞和鬆散的建築標準。許多針對建材是否符合防火安全法規的測試都只在實驗室裡進行，一旦到了真實世界就會失敗。
建商自主規範就好
2005年，英國政府新修訂的安全法規更提到，政府不需要親自檢測大樓是否符合防火安全規範，僅需由建商自主規範即可。
現場消防員勇氣非凡
一旦易燃建材碰到火，消防人員要在第一時間趕到現場、撲滅火勢並不如想像中容易。對此，摩爾-比克爵士稱讚大火當晚衝進現場的消防員有「無上的勇氣」，有的消防員爬進正在燃燒的格蘭菲塔中幫助住戶逃命。
倫敦消防局犯了什麼錯？
然而，根據BBC掌握的資料，調查報告中依舊點出了倫敦消防局當晚救災犯下的錯誤：
-缺乏察覺什麼時候需要疏散，或是如何疏散的訓練
-現場救災指揮官的層級相對資淺，無法改變救災策略
-控制室中的接線員缺乏告訴來電者什麼時候該疏散的訓練
-假設消防員都能找到來電者，導致接線員給來電者沒有充分根據的保證
-控制室和現場之間的溝通顯得臨時、不確定和容易出錯
-控制室內缺乏有組織的方式分享資訊，代表負責人員對火勢蔓延的速度或模式沒有整體概念
沒有完善的疏散計畫
其中，倫敦消防局沒有完善的疏散計畫最為人詬病，導致他們在指揮現場消防員時失靈，太慢派出帶有呼吸器的消防員，也沒有足夠的緊急電話接線員來處理每一通求救電話。
如果沒有要民眾待在室內......
而倫敦消防局在救災時最大的失敗，要屬火災發生時指示住戶緊閉門窗待在室內，這段時間將近有兩個小時。根據調查報告中的紀錄，第一通求救電話出現於凌晨 0點54分，但一直到凌晨 2點47分，住戶才接到了疏散的指示。
報告中寫到：「疏散令可以也應該在凌晨 1點30分到 1點50分之間發出，如果發出可能會減少死傷。」
理論上指示並沒有錯
理論上，倫敦消防局要求住戶待在室內的建議並沒有錯，但這是針對建築內外牆都是由水泥構成的情況，這樣的建材能減緩火勢擴散。此外，高樓大廈通常也有特殊設計，確保火勢不會蔓延。因此，在消防員滅火的同時，要求住戶待在室內可說是安全的選擇，可以有效避免住戶跑進濃霧中陷入危險。
然而，在格蘭菲塔大火的現場，火勢是由外面蔓延開來，透過窗戶一路燒進民眾的家。
倫敦消防局：就算重來，也不會改變救災方式
調查報告表示，根據倫敦消防局長柯頓(Dany Cotton)提供的證據，顯示倫敦消防局可能沒有從格蘭菲塔大火中學到教訓。柯頓隊長表示，就算再重來一次，她也不會改變當晚倫敦消防局應對火勢的方式。
無法從大火中學到教訓
摩爾-比克爵士在報告中寫到：「撇除對罹難者家屬和從火場逃出生天者的漠不關心，倫敦消防局長提供的證據顯示，即使事後來看，她也不會改變任何倫敦消防局在當晚的反應，這點正證明了倫敦消防局是一個有可能無法從格蘭菲塔大火中學到教訓的機構。」
對此，倫敦消防局發言人表示，在這份調查報告沒有向大眾公開前，他們「不適合」評論這份報告。
倫敦消防局不該成替罪羔羊
英國消防工會秘書長萊克(Matt Wrack)表示，倫敦消防局局長柯頓不該成為替罪羔羊，畢竟格蘭菲塔大火的成因有很大一部分是政府監管建材不力所導致。
萊克說：「讓我沮喪的是，包含像柯頓這樣的資深官員在內的消防員都受到了一定程度的審查，這種程度的審查讓政府部長級人物避之唯恐不及。」
順序顛倒 應該先看建築才對
萊克接著提到，這份調查報告「順序顛倒」，調查人員應該先看造成整起悲劇的原因。他說格蘭菲塔本身就問題重重，消防員的表現不應該被放在這樣的脈絡下檢視。
「在英國，從來沒有人在這樣的情況下疏散過一棟高樓，也沒有人解釋當沒有一般火災警報系統時，該如何警告住戶。」
新訓練、新裝備、新政策
無論如何，倫敦議會消防與緊急應變委員會主席迪斯莫爾(Andrew Dismore)表示，在格蘭菲塔大火過後，政府和消防局在新的訓練、裝備和政策上已經有重大進展。
傷痛永遠無法彌補
但對罹難者家屬來說，格蘭菲塔大火造成的傷痛永遠無法彌補。
在大火中失去六名親人的喬凱爾(Nabil Choucair)表示，他相信有許多家庭本來是可以獲救的，「要繼續過生活非常困難，我個人認為消防局滅火的能力不足」。